보험급여 부당청구 다중차단

638개 기관 현지확인심사 50억원 심사 조정

□ 심평원, 현지확인심사 확대 실시

□ 건강보험심사평가원(원장 徐載憙)는 일부 요양기관의 부당청구 소지를 제거하기 위하여 서면심사과정에서 문제가 있다고 보여지는 요양기관을 대상으로 직접 현지 방문하여 심사하는「현지확인심사」를 연중 끊임없이 지속적으로 실시키로 하였다.

□ 현지확인심사는 서류심사과정에서 분석된 문제점을 토대로 요양기관현장을 방문하여 청구내역에 대한 직접 확인과, 의·약사와의 대화를 통하여 적정진료·조제·청구기준에 대한 계도 등을 실시하므로써 요양기관으로 하여금 건강보험제도 및 급여기준 등에 대한 인식을 증진시키고, 요양기관의 자율적인 노력에 의한 부당청구의 근본적인 예방을 위한 보다 적극적인 심사방법이다.

□ 심평원은 지난 3월 23일부터의 1차 현지심사결과 일부 요양기관의 부당청구가 구조적인 것으로 드러남에 따라 대다수 선량한 요양기관이 도덕적 해이에 젖어들 개연성을 차단하고, 상대적으로 문제점이 있는 요양기관에 대해서는 2중3중의 견제감시를 하여 보험재정을 보호키 위해 심사인력을 증원하여 현지확인심사를 지속적으로 확대 실시키로 하였다.

※ 주요조정대상 유형의 구체적 사례 : 별첨참조

□ 3월23일부터 4월7일까지 청구된 22,000여개 기관중 심사상 확인할 필요가 있다고 판단된 638개 기관(약2.84%)을 대상으로 현지확인 심사를 한 결과 54개 기관은 청구상 특별한 문제가 없었으며, 584개 기관에서 부당 또는 부적정 청구 사실을 확인하고 4월18일 현재까지 심사확정된 570개 기관에서 27억4천6백만원을 조정하였다. 한편 기지급분에 대한 환수대상 금액은 약 25억원으로 추정된다

□ 한방 18.7%, 치과 13.6% 심사조정

□ 한방과 치과의 심사조정 비율이 높은 이유는 비급여 부문이 많아 의료수가와 진료내용에 대한 지식이 부족하여 환자의 비용 견제 기능이 미흡하고, 단순 치료를 하고 수가가 높은 복잡한 치료로 청구하거나, 비급여대상 행위를 하고 환자에게 전액 본인부담 시킨후 다시 보험으로 청구하는 사례가 많았기 때문이다.

<당월 청구분에 대한 현지확인심사 조정현황>

(단위:개소,원,%)

종 별	실시기관수	심사확정기관	청구금액	조정금액	조정율
계	638	570	48,417,654,379	2,746,204,943	5.67
종합전문병원	17	17	10,929,078,510	276,305,692	2.53
종합병원	55	46	10,828,882,508	439,669,415	4.06
병 원	17	15	2,857,954,503	87,455,579	3.06
의 원	278	247	14,425,792,823	916,854,566	6.36
치과병·의원	76	71	1,796,283,615	243,321,826	13.55
한방병·의원	70	69	2,584,981,345	482,998,123	18.68
약 국	125	105	4,994,681,075	299,599,742	6.00

주) 상기금액은 584기관중 심사확정기관에 대한 집계 자료임.

□ 의료기관의 경우 대체청구  60%

증량청구  38%

급여기준 일탈청구  23%

심지어 의료법·약사법 위반사례도  10%

□ 부적정 또는 부당청구의 발생유형은 다양하고 광범위한 것으로 드러났는데 대체청구, 증량청구, 급여기준 일탈청구, 본인부담금 이중청구, 심지어 의료법·약사법 위반사례까지 드러났다. 이는 대다수 선량한 요양기관과 달리 일부 도덕적 해이가 심각한 부당청구기관의 경우는 의식없이 광범위하게 부당청구를 저지르는 것으로 볼 수 있다.

<의료기관의 부당유형>

구 분	해당유형의 적발비율
대체청구 ·저가검사를 고가검사로 ·단순처치를 복합처치로 ·경혈침을 특수침으로	60%
증량청구 ·진료일수 늘리기 ·처치·검사없는데도 한 것처럼	38%
급여기준 일탈청구 ·효능·효과 범위외 ·Set 검사 실시	23%
의료법·약사법 위반 ·비의사에 의한 진료 ·의약품 원내조제	10%

□ 이중에서 환자에게 본인부담금을 받고도 보험으로 청구한 사례의 경우 해당       환자의 직접적 피해금액에 대해서도 해당 요양기관으로 하여금 환자 본인에       게 돌려주도록 시정하였다.

□ 약국의 경우 복약지도 해태 28%

□ 약국의 경우 약사가 직접 복약지도를 해야만 그 비용을 청구할 수 있음에도 불구하고 조제시간을 늘리기 위해 복약지도를 생락하는 경우가 많았다.

<약국의 부당유형>

구 분	해당유형의 적발비율
복약지도 미실시 임의대체변경조제 비약사조제 및 복약지도 투약일수 늘리기 기타(상한가 청구 등)	28% 17% 28% 4% 29%

□ 부당청구 차단을 위한 다중장치 가동

□ 심평원은 도덕적 해이가 심각한 요양기관의 부당청구를 차단하기 위해 현지확인심사를 비롯한 다양한 심사방법을 적용함은 물론 예방체계와 사후관리 체계까지 상호연계시스템이 원활히 작동되도록 할 예정이다.

□ 부당청구에 대해서는 전산자동점검시스템, 서면심사와 현지확인심사, 문제기관에 대한 의약단체의 자정노력 요청, 심사에서 드러난 문제 요양기관에 대한 실사의뢰, 공단의 수신자조회결과를 활용한 요양기관 실사의뢰, 실사결과 범죄혐의기관은 사직당국에 고소고발 등까지 모든 방법을 활용하여 양심청구가 정착되도록 지속적인 활동을 펼 것이다.

□ 나아가 구조적 비리요양기관에 대해서는 해당 의·약사에 대한 추적관리를 실시함은 물론 명단공개를 통해 환자의 의료선택기회를 제공하게 된다.

□ 이 과정에서 대다수 선량한 의료인과 요양기관은 법률의 보호를 받을 수 있도록 보장하고, 요양기관의 업무미숙에서 비롯된 청구착오를 경감시키기 위해서 심사지침 및 심사기준의 공개와 요양기관 상담교육 등을 병행할 예정이다.

주요 조정 대상 유형과 사례

1. 부당 청구 사례

가. 허위청구

	관련 근거
□ 건강보험 요양급여비용 심사청구서. 명세서 세부 작성 요령 - 요양기관은 건강보험진료에 소요된 비용의 청구는 실제 진료한 내역에 의하여 명세서를 작성□청구하여햐 함

<실태>

요양급여비용의 청구는 진료에 소요된 내역에 의거 정확하게 청구하            여야 함에도 일부기관의 경우 실제 진료한 내역과는 상이하게 청구하거나       물리치료사의 경우 실제 상근하는 인원과 신고한 내역이 상이하거나, 심        지어는 물리치료사 자격증을 대여 받은후 일반직원으로 하여금 물리치료를       실시하게 한후 청구함이 확인됨.

<의과사례>

□ 만성질환의 경우 1일 내원시 15일 또는 10일 단위로 처방전 2매를 발행해       주고 내원하지 않는날을 내원한 것으로 진료기록부에 기재해놓고, 각각 진       찰료 원외처방료를 발생시킨후 환자에게 2회에 해당하는 본인부담금을          받고 2회로 청구

□ 저가약제를 사용하고 고가약제로 대체 청구

□ X-RAY 촬영시 1회에 2매를 동시 촬영하고 1회에 1매씩 2회 촬영한 것        으로 청구

□ 물리치료사 자격증을 대여 받은후 일반직원으로 하여금 물리치료를 실시        하게 하고 청구

□ 물리치료 항목중 초음파치료는 실제 시행하지 아니하고 청구

□ TENS (전기 신경자극 치료: 2,440원)를 시행한 후

ICT (간섭파 전류 치료:3,300원)로 대체 청구

□ 실제 상근하는 물리치료사보다 더 많은 인원으로 신고한 후 물리치료료         청구

□ 실제 실시한 물리치료 일수보다 많이 실시한 것으로 청구

□ 수술 또는 검사가 실제 시행한 내역과 상이한 내역으로 청구

□ 타기관에서 당해기관에 전원시키는 경우 응급실을 거치지 아니하고 수술        실로 가거나 외래에서 수술을 위해 입원하는 경우에 응급의료 관리료를         청구

† 문의) Tel  705-6335  박정연

<치과사례>

□ 상병명이 입력되면 치아 X-RAY 촬영이 자동으로 입력되는 전산프로그램을       사용하여 실제 X-RAY 촬영을 하지 아니한 경우에도 청구

□ 치수처치시 치료재료를 실제 사용하지 않거나 기본 처치료에 포함되어 별       도 청구할 수 없는 재료를 사용하고 명세서에는 별도로 청구할 수 있는 치       료재료명을 기재하여 청구

□ 치주질환 수술시 실제로는 치은박리술 시행시에만 팩을 사용하고, 치수        소파술 시행시에는 일부만 사용한후 치수소파술 청구시 팩을 전건 청구

□ 진료기록부에 첨부되어 있는  X-RAY Film 매수보다 Film을 더 많이 청구

<한방사례>

□ 청구를 쉽게하기 위하여 Program을 Setting하여 과다하게 청구한 사례로

실제 진료내역과는 달리 상병명에 따른 침시술명 및 혈명을 정형화하여         청구.

□ 실제 투여한 약의 용량은 기준처방의 1/2만 조제투여한 후 청구는 기준처       방대로 청구

† 문의) Tel  705-6285  장영희

<약국사례>

□ 상기의과 사례에서 발행한 처방전 2매를 갖고 내방시 의과의원과 동일하게       2번 내방한 것으로 조제 및 본인부담금을 징수

† 문의) Tel  705-6335  박정연

나. 양□한방 협진 체계를 이용한 부당 청구

<실태>

협진의 경우 주로 한방의사가 진료한 환자를 한방의사 본인의 지시에 의하      여 물리치료를 실시한후 양방에서 진찰료를 포함하여 진료비를 청구한 경우      가 확인됨.

<사례>

□ 양□한방 협진기관으로 시설 확인 결과

- 2층으로 된 동일 건물내에 출입구는 하나이고 진료를 위한 모든 시설은 1        층에 배치하고,

- 좌측은 양방 우측은 한방이며 접수 및 수납창구는 하나로 되어 있음

- 물리치료실에 배치한 침상에서 물리치료와 침술을 시행함

- 수진자가 내원하면 접수창구에서 양방진료를 할 것인지 한방진료를 할 것        인지 물은후 한방진료를 선택한 경우 물리치료실에서 한방의 침술시행후        바로 물리치료를 시행하고 진료비는 양방에서 진찰료와 물리치료를, 한방        에서는 진찰료와 침술료를 각각 청구

□ 동기관은

- 건물밖에서는 양방 기관의 간판이 보이지 않으며

- 2층에 출입구와 접수 및 수납창구는 하나이며 양방과 한방이 각각 개설되        어 있음

- 3층에 물리치료실을 설치해 놓음

- 대부분의 환자들은 한방을 이용하는 환자들이며 한방외래 내원시 한방진        료후 동기관은 양방과 협진기관이기 때문에 초진에는 양방의사의 진료가        필요하다며 양방으로 유인하여 양방의사 진료후 물리치료를 실시하고 환        자에게는 써비스라고 한 후 재진시 부터는  양방의사의 지시없이 물리치        료를 지속적으로 실시한 후 동진료비를 양방에서 진찰과 물리치료를 실시        한 것으로 청구.

† 문의) Tel  705-6335  박정연

다. DRG 적용 불이행 청구

	관련 근거
○ 포괄수가제(DRG)는 시범사업으로 안과, 이비인후과, 일반외과, 산부인과의 4개 진료과 8개 질병군으로 입원인 경우에만 해당

<실태>

포괄수가(DRG) 시범기관인 경우 후발성백내장 수술시 6시간 이상 경과한 경     우에 한하여 1일 입원으로 간주  DRG 수가로 청구를 하여야 하나, 진료기록     부 확인결과 입□퇴원 시간 및 수술기록지가 없어 수진자 조회 결과 6시간 미     만 치료하였으며 환자 본인부담금은 면제하고 보험자부담금만 청구

<사례>

○ 후발성 백내장 1일 입원이 타기관에 비하여 많이 발생되어 확인한 결과 진료기록부에 입□퇴원시간 및 수술기록지가 없어 수진자 조회 확인 결과 6시간 미만 의료기관에 체류하였으며 본인부담금을 면제한 사실이 확인되었음.

이경우는 입원이 아니므로 외래의 행위별수가로 진료비를 계산하여야 하므로 동기관의 진료행위를 행위별 수가로 계산한 결과 약 25만원 정도의 진료비가 발생되므로 DRG 1일수가 85만원과 정산시 건당 약 60만원이 환수됨.

* 5개월 정산시 보험자 부담금 환수금만 1억 2천만원 발생.

† 문의) Tel  705-6335  박정연

2. 급여기준의 일탈 청구 사례

가. 부적정 진료 청구

	관련 근거
□ 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항의 〔별표1〕 - 요양급여는 가입자등의 연령□성별□직업 및 심신상태등의 특성 을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단 을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여하 함 - 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 함

<실태>

건강보험 급여는 요양급여기준 범위내에서 적정하게 이루어져야 하나 일부       기관에서는 반드시 필요한 경우가 아닌 불요.불급한 진료행위가 이루어지       고 있는 것으로 확인되었으며, 나아가 청구명세서 작성 담당자가 심사시        조정 될 것을 예상하고 진료기록부에는 없는 상병을 명세서에 임의로 기재       하고 청구함이 확인됨.

<사례>

□ 물리치료항목중 운동요법 또는 초음파치료를 치료효과를 얻을수 있는 시간       만큼 충분히 시행하지 아니하고 2∼3분 정도 시행하는 시늉만 하고 청구

□ 만성질환자에게 1일 1일분씩 원외처방전을 분할 발행

□ 위염 환자에게 고가의 궤양용제 가스터(358원*2*40일), 파리 에트정

(1,562*1*40일), 노엘(130*3*40일)을 장기 원외처방 하였으나 의사의 진료       기록부상 위궤양 진단명이 기재되어 있지 않았음에도 청구 담당자가 심사       조정을 피하고자 임의로 위궤양 상병명을 기재하여 청구

※ 특히, 의약분업 이후 원외처방을 발행함에 따라 환자에게 고가의 약제     를 장기 처방하는 사례가 많음.

† 문의) Tel  705-6305  홍월란

□ 응급실에서 응급의학과와 타임상진료과의 협진시 두개 진료과에서 당일에       각각 검사를 처방함에 따라 동일환자에게 동일검사를 중복 시행 청구.

□ 외래 내원환자에게 일시에 12내지 13종의 검사를 할 수 있는 자동검사기기      를 이용하여 간기능검사, 또는 전해질검사등 해당상병명과 직접 관련이 없      는 검사를 일률적(기본검사)으로 실시함.

† 문의) Tel  705-6305  홍월란

□  팔목 또는 다리골절의 경우 Pin 또는 내고정으로도 치료가 가능하나, 고가       의 외고정 치료재료를 사용.

† 문의) Tel  705-6335  박정연

나. 비급여대상 치석제거술을 급여로 청구

	관련 근거
□ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 - 예방진료로서의 다음과 같은 치석제거는 비급여 대상 □비급여 대상인 치아교정 및 보철을 위한 치석제거 □치아착색물질 제거를 위한 치석제거 □단순한 구취목적(치은염 또는 치주염 없는 경우) □구강보건 증진 차원의 치석제거

<실태>

상대가치 점수에 의한 수가 개정(2001. 1. 1)이후 치석제거료가 30,000원         에서 34,320원으로 인상된 후 진찰료 포함한 보험수가가 비급여로 받는 치      석제거금액(50,000원 정도)과 거의 차이가 나지 않으므로 건강보험으로 청구      하는 경향이 많아짐.

<사례>

□ 담배를 많이 피운 수진자가 치석제거를 받은 경우에 현 건강보험법상 비급       여 대상임에도 불구하고 일부 치과에서는 의료기관 종사자가 상병명, 시술      명을 임의로 기재하고 보험 급여비용으로 청구.

□ 비급여대상인 치아교정을 받고 있는 수진자에게 치석제거를 실시하고 청        구.

□ 더구나 보철진료(비급여대상)를 받는 과정에 의사가 수진자에게 치석제거       를 하겠느냐고 묻고 치석제거를 실시하고 보험급여비용으로 청구.

† 문의) Tel  705-6285  장영희

다. 비급여 또는 급여대상을 본인부담 시킨후 보험으로 또 청구

	관련 근거
□ 국민건강보험법 시행령 제22조 - 요양급여비용중 본인이 부담할 비용은 별도로 정한 규정에 의한다 - 비급여대상은 환자 본인이 관행 수가에 의한 전액 본인부담

<실태>

비급여대상 진료후 환자에게 보험적용이 않된다고 하여 관행수가로 전액 부      담시킨 후 또다시 보험 대상 진료를 행한 것으로 청구하여 이중으로 진료비      를 받음

<의과사례>

□ 환자상태에 따라 보험급여가 되는 골밀도검사 시행후 환자에게 보험적용이       않된다고 하여 전액 본인부담 시킨후 나중에 검사결과에 따라 보험급여가       되는 건을 다시 보험으로 청구

† 문의) Tel  705-6335  박정연

<치과사례>

□ 마모된 치아가 시큰거려 내원한 수진자에게 비급여대상인 충전물인 광중합

레진으로 충전하고, 비급여로 전액 본인부담 시킨 다음 보험급여가 되는        즉처 및 복합레진등의 충전으로 또다시 보험으로 청구

□ 비급여대상에 해당되는 금등을 사용하여 합금 충전(Inlay, 또는 Onlay)으       로 충전을 하고 비급여 전액본인부담시킨 후 보험급여에 해당되는 아말감       재료로 청구한 이중급여 사례도 있음.

† 문의) Tel  705-6285  장영희

3. 집중치료실 입원료 부적정 청구 사례

	관련 근거
□ 건강보험요양급여 행위 및 그 상대가치점수 제2부 제1장 기본진료료의 산정지침 (보건복지부 고시 제 2000-67호) - 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력□시설 및 장비를 갖춘 집 중치료실(ICU)이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자(성인 또는 소아집중치료실 입원료)또 는 신생아(신생아 집중치료실 입원료)를 집중치료실에서 진료한 경우 산정함

가. 성인 또는 소아집중치료실 (ICU)

<실태>

집중치료실 입원료가 □99.11.15일자로 종전수가에 비하여 200%가 인상          됨에 따라 장비□인력□시술기준이 적합하지 아니한 병동을 집중치료           실로 운영하는가 하면, 환자의 상태가 집중치료를 필요로 하지 아니하          는 경우의 환자를 중환자실에서 치료하고 있는 것으로 확인됨.

<중환자실 입원료>                                                                                                                 (단위:원)

	1997.9.1	1998.7.1	1999.11.15	2000.4.1
종합전문	29,110 26,640 22,240	29,410	58,520	64,700
종합병원
		26,940	53,880	59,200
		24,740	45,480	47,700
병 원

* 1999.11.15일 수가 개정시 중환자실 입원료가 200 %로 인상

<사례>

□ 환자 침상옆 바닥에 보호자용 침상을 깔아 놓고 심지어는 TV, 꽃 등 가정       집 안방같이 꾸며놓기도 하며,환자당 보호자 1인이상 상주하는 개방병동으       로 비강영양, 기관내흡입처치 등은 보호자가 실시하고 있는 병동에 입원되       어 있는 환자를 집중치료실료 청구.

□ 환자의 상태를 관찰한 필요가 있는 경우 각 병동별로 간호실옆에 설치 운       영하고 있는 Sub ICU(준 중환자실 병실내에 보호자 상주)에서 치료후 집       중치료실료 청구.

□ 상태가 호전되어 집중치료가 필요하지 않아 일반병동으로 전실시켜야 할        환자들을 전실하지 않고 집중치료실료를 청구.

- 앉아서 책을 보는 환자

- 중환자실내를 보행하는 환자 등

† 문의) Tel  705-6335  박정연

나. 신생아 집중치료실 (NICU)

<실태>

출생후 1개월 동안을 신생아기라하며, 신생아는 성인에 비하여 환아의 상       태 변화가 급격히 변하기 때문에 신생아 집중치료실로는  성인 또는 소아       집중치료실과 별도로 분리□독립하여 설치□운영하는 경우에 한하여 청구       하는 것으로, 성인 집중치료실 입원료의 117%에 해당하는 수가로 고시되       었으나 집중치료실을 일반병동과 동일 공간에서 운영하거나 극단적 위험아       가 아닌 경우의 환아를 집중치료실에서 치료하고 있는것으로 확인됨.

ｓ신생아 중환자실 입원료

	1997.9.1	1998.7.1	1999.11.15	2000.4.1
종합전문	34,265 31,310 26,410	34,565	68,590	75,400
종합병원
		31,610	63,220	69,500
		26,710	53,420	56,000
병 원

<사례>

□ 미숙아(재태기간 32주미만, 출생체중 1,750g 미만)와 질병 있는 신생아          (Term baby)를 동일 병동내에 입원 관리하고 특별한 합병증 없이 경구수유       가 가능한 미숙아도 신생아 집중치료실료를 청구.

† 문의) Tel  705-6285  장영희

4. 입원환자 간호관리료 부적정 청구 사례

	관련 근거
□ 건강보험요양급여행위 및 그상대가치점수 제2부 제1장 기본진료료의 산정지침 (보건복지부 고시 제 2000-67호) - 간호관리료는 일반병동의 직전 분기 평균 병상수 대비 당해 병동 에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(병상수 대 간호사의 비)에 따라 1등급 내지 6등급으로 구분하며, 등급별로 소정 입원환자관리료의 40% ∼200% 까지 가산함

<실태>

간호관리료 수가는 환자 간호 서비스의 질을 향상시키기 위한 취지로 신설       되었으나 일부기관에서 이러한 취지와는 달리 등급 상향조정을 목적으로        시간제근무 임시직 간호사의 일부 채용 또는 일반병동의 간호사에게 간호       감독업무의 병행수행 등 간호사근무 행태를 변칙적으로 운영하거나 병상수       신고시 병상수를 줄이는등 편법적으로 운영하는 것으로 확인됨.

<간호 등급에 따른 수가>

(단위 : 원)

	6등급	5등급	4등급	3등급	2등급	1등급	등급별차액
종합전문병원	22,400	24,640	26,880	29,120	31,360	33,600	2,240
종 합 병 원	20,600	22,660	24,720	26,780	28,840	30,900	2,060
병 원	18,200	20,020	21,840	23,660	25,480	27,300	1,820
의 원	15,800	17,380	18,960	20,540	22,120	23,700	1,580

* 1999.11.15일부터 가산금액  수가 신설

* 입원환자 간호관리료는 입원료의 25%에 해당하는 금액

* 종합병원에서 일평균 500명의 환자를 입원시키는 경우 1등급상향으로           얻어지는 추가 수익은 월평균 3,090만원임

- 2,060원 ×500명 ×30일 = 30,900,000원

<등급관리>

□ 등급에 대한 인정은 당해요양기관이 자체적으로 병상수와 간호사수를 파악       하여 매분기별로 문서로 신고하고 우리원은 이 신고된 내역을 기초로 병상       수대 간호사수의 비를 산출하여 인정여부를 결정하고, 전분기에 비하여 등       급에 병동이 있거나 높은 등급기관에 대하여는 현지확인을 하기도 함.

<병상수 관련 사례>

□ 1개병동의 병실을 누락 신고

병원내부 평면도는 회의실 및 기타 용도로 신고하였으나 실제는 입원실      로 운영하고 있었으며, 입원 환자의 병실운영 확인결과 약 1년전부터 입      원실로 사용됨이 확인되어 3등급에서 6등급으로 변경조치하였으며 동기      관은 그동안 월평균 1,500여만원을 더 청구하였으며 기지급분에서 13개월      동안 환수금액은 약 2억여원이 됨

□ 병상수 증설후 줄여서 신고

1인실에 2개 이상의 병상을 설치해 놓고 보호자용 침대라고 해당기관은      주장하나 입□퇴원 환자의 진료기록부 확인결과 2인이상 입원한 사실이      확인되어 5등급에서 6등급으로 변경조치하였으며 동기관은 월평균 약        650 만원을 2/4분기부터는 적게 청구하게 됨

<간호사수 관련 사례>

□ 특수부서 근무자를 병동근무 간호사로 근무표 작성

외래근무하는 간호사를 매달 15일에만 일반병동에 근무하게 하거나 매달      1∼15일에는 일반병동에 근무후 16일부터는 외래 또는 응급실에 근무시      키며 간호등급을 5등급에서 4등급으로 상향신고 또는 특수병동 근무하는      간호사가 분만휴가 들어가면 일반병동에서 근무하는 것으로 근무표 작성      후 1등급 상향 신고

□ 병동근무 간호사를 특수부서에 순환근무시키며 병동 간호사로 산정

일반병동 근무 간호사를 매주 며칠씩 돌아가며 응급실이나 인공신장실,       중환자실, 주사실 등 특수부서에 근무하게 하며 병동근무 간호사로           근무표 작성후 1등급 상향 신고

† 문의) Tel  705-6335  박정연

5. 의료법 미이행 사례

가. 진료기록부 미작성

	관련 근거
□ 의료법 제21조 제1항 - 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부 또는 간호기록부를 비치 하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명하 여야함 □ 의료법 시행규칙 제17조 - 법 제21조의 규정에 의한 진로기록부에는 다음 각호의 구분에 따 라 해당사항을 한글과 한자로 기재함. 다만, 질환명.검사명.약제명 등 의학용어는 외국어로 기재할 수 있음 가. 진료를 받은자의 주소.성명.주민등록번호.병력 및 가족력 나. 주된증상.진단결과.진단경과 및 예견 다. 치료내용(주사.투약,처치 등) 라. 진료일시분

□ 의과

<실태>

의료인은 의료법에 의하여 진료기록부 작성의 의무를 갖고 있을뿐만            아니라 부득이하여 진료에 책임 소재를 가릴 경우 자기의 보호를 위해          서도 누구나 다 성실히 기록을 하여야 하나 심지어 전문의를 훈련하            는 기관의 진료기록부에서 조차 입원환자의 상태를 파악할 수 있는

Progress Note를 작성하지 않거나, 수술기록지를 전혀 작성하지 않는           경우가 확인됨.

<사례>

□ 진료기록부에 환자의 상태를 알수 있는 Progress Note를 불성실하게 기록       하거나 전혀 기록이 없음.

□ 응급실 내원환자의 입□퇴실 시간 기록이 없음.

□ 수술환자의 경우 수술기록지의 미작성 또는 수술명만 기재되어 있어 수술        방법(OP.Procedure)에 대한 파악 불가

□ Dr□s Order지에 기록없는 검사,처치,약제투여 등이 간호기록지에는 시행된       것으로 기록되어 있음.

□  Dr□s Order지에는 약제 투여토록 기재되어 있으나 간호기록지나 약제투여        기록지에는 실투여 기록이 없음.

□ 물리치료 처방시 진료기록부에 구체적 항목 기재없이 PT라고만 기재하고       있어 실제 환자에게 필요한 항목 확인 곤란.

† 문의) Tel  705-6335  박정연

□ 치과

<실태>

대부분 기관의 진료기록부에 임상적 증상이나 처치시 사용한 약제와 치료       재료 또한 시행한 마취종류에 대한 기록이 없는 경우가 확인됨.

<사례>

□ 치석제거술을 청구한 환자의 진료기록부에는 상병명 또는 주증상에 대한        기록이 없는 경우가 대부분.

□ 충전시술시 사용한 치료재료대를 청구하였으나 진료기록부에는 사용한 치       료재료가 기재되어 있지 아니함.

† 문의) Tel  705-6285  장영희

□ 한방

<실태>

한방 의료보험(건강보험)이 87년도에 적용된지 14년이 지났음에도 불구하       고 다음과 같은 사례에서 진료기록부 작성이 제대로 되어있지 아니한 경우       가 대다수 기관에서 확인됨.

<사례>

□ 한의사는 진료후 진료기록부에 환자진료소견만을 기재하고 시술한 침시술        명 , 혈명, 상병명의 기재가 없음.

□ 더구나 진료 후 진료기록부를 원무과로 송부하면 원무과 직원이 침시술명

및 혈명을 임의로 입력하여 청구한 사례도 있음.

□ 변증에 대한 기록이 없이 변증 기술료 청구.

† 문의) Tel  705-6285  장영희

나. 비의사에 의한 진료대행 의료 행위

	관련 근거
□ 의료법 제25조 제1항 - 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인은 면 허된 이외의 의료행위를 할수 없음

<실태>

의료행위는 의료인만이 면허된 범위내에서 행하여야 하나 비의료인 또는        면허된 이외의 행위를 하고 있음이 확인됨.

<의과사례>

□ 입원환자의 Wound Dressing을 의료기사가 시행하고 해당 진료비 청구.

□ 환자에 필요한 물리치료 항목을 물리치료사가 선정 시행하고 진료비 청구.

□ 간호조무사가 진료에 필요한 검사명을 진료기록부에 연필로 기록.

□ 진료의 부재시 사무장인 방사선사가 진료대행후 청구.

□ 환자가 많을 경우 간호사가 방사선 촬영한 후 진료비 청구.

□ 물리치료사 자격증 대여후 일반직원을 채용하여 물리치료 실시하게 한후        진료비 청구.

† 문의) Tel  705-6335  박정연

<치과사례>

□ 치과기공사 또는 간호조무사가 방사선 촬영 또는 치석제거술 시행후 진료       비 청구.

<한방사례>

□ 비의료인이 침□구□부항시술을 실시하고 청구.

† 문의) Tel  705-6285  장영희

6. 약사법 미이행 사례

가. 비약사 복약지도 행위

	관련 근거
□ 약사법 제21조 제1항 - 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허의 범위안에서 의약품을 조제하여야 함

<실태>

1일 조제건수가 많은 기관은 복약지도를 하지 않거나 비약사가 복약지도를       하는 경우가 확인됨.

<사례>

□ 환자가 집중 내방하는 시간에는 약사가 복약지도를 하지 아니하고 비약사       가 복약지도하는 사례도 있음

□ 약사는 조제실내에 있으며 조제한 약을 비약사가 환자에게 전달하며 복약       지도를 함.

† 문의) Tel  705-6305  홍월란

나. 약사임의 처방의 변경□수정□대체조제

	관련 근거
□ 약사법 제23조 제1항 및 제2항 - 약사 또는 한약사는 그 처방전을 발행한 의사□치과의사□한의사 의 동의없이 처방을 변경하거나 수정하여 조제할 수 없음 □ 약사법 제23조의2 제3항 제2호 - 대체조제하는 경우에는 그 처방전을 소지한 환자에게 대체조제한 내용을 알리고, 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사에게 대 체 조제한 내용을 통보하여야 함

<실태>

처방전을 발행한 의사의 동의없이 약사 임의로 의약품을 변경□수정 조제       하거나, 대체조제한 후 청구는 처방전 내역과 동일하게 조제한 것으로 청       구하거나 대체조제 내용을 환자 및 의사에게 알리지 아니한 경우가 확인        됨.

<사례>

□ 의사가 발행한 처방전의 의약품이 약국에 비치되지 않은 경우처방전을 발       행한 의사의 동의없이 약사 임의로 두가지 약품 변경조제 청구

□ 명세서에 청구된 내역과 실제 조제내역이 상이하여 확인한 결과 대체조제       하고 명세서에는 처방전 내역과 동일하게 청구.

† 문의) Tel  705-6305  홍월란

다. 담합

	관련 근거
□ 의료법 시행규칙 제15조 □ 의료법 제18조의 2 (처방전의 작성 및 교부) 제1항 - 의사 또는 치과의사는 환자에게 의약품을 투여할 필요가 있다고 인정하는 때에는 약사법에 의하여 자신이 직접 의약품을 조제할 수 있는 경우를 제외하고는 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 처방전을 작성하여 환자에게 교부하여야 함

<실태>

주사제의 경우 약국에서 주사약제를 갖다 놓고 직접 주사한 후 원외처방전       을 발행하여 의원에서는 원외처방료를 약국에서는 조제료를 청구함이 확인       됨.

<사례>

□ 동일빌딩내 2개 의료기관 1개 약국이 소재하면서 두 의료기관에서는 1개        약국으로부터 주사제를 미리 갖다 놓고 환자에게 주사후 원외처방전 발행       시 이미 주사한 주사제를 원외처방하여 의료기관에서는 원외처방료를 약국       에서는 조제료를 각각 청구.

† 문의) Tel  705-6335  박정연